栏目：深圳社保    人气：0    日期：2023-07-25

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（2020年深圳医保报销比例,2020年深圳社保住院报销标准新政策）

　　·今后广州医保将有怎样的变化？

　　·补牙能用医保吗？

　　·医保卡怎么使用？

　　·提高新生儿疾病筛查率和婚前医学检查

　　2020年深圳医保报销范围及流程，2020年深圳社保报销新政策，深圳社保报销标准，深圳城乡居民医保报销比例，深圳异地医保报销

　　流程。

　　二、三档报销需要注意

　　普通门诊

　　就医前需先选定本市一家社康中心(14周岁及以下的基本医保二档参保人可选一家社康中心或一家市内二级以下医院)。自选定生效或变更生效次月起方可享受相应待遇。

　　大病门诊

　　就医或门诊输血可选定市内任意一家定点医疗机构就医。

　　转诊

　　在绑定的定点医疗机构门诊就医时，需要转诊的，应经原结算医院同意。转诊应逐级转诊或转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，由本人先行支付后凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构申请审核报销。未办理转诊手续到结算医院外的其它定点医疗机构住院就医，待遇降至原支付标准的90%。

　　【报销比例】

　　起付线按照医院级别设定，市内一级以下医院为100元，二级医院为200元，三级医院为300元。参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线。深圳医保门诊和住院的报销比例：

　　基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用，个人账户不足支付部分由个人自付。

　　一、基本医疗保险一档参保人连续参保满一年，在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。

　　二、基本医疗保险一档参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分可用于支付以下费用：

　　1、本人在定点零售药店购买基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用；

　　2、本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用；

　　3、本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用；

　　4、国家、广东省及本市规定的其他医疗费用。

　　三、基本医疗保险一档参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，70%由其个人账户支付，30%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付，但以下项目费用除外：

　　1、口腔科治疗费用；

　　2、康复理疗费用；

　　3、大型医疗设备检查治疗费用；

　　4、市政府规定的其他项目费用。

　　【医保报销最高额度】

　　在深圳，在一个医疗保险年度内，累计中断参保3个月及以上，就叫做连续缴费年限中断，也就是“年限清零”，这会影响到报销的最高额度和报销比例。

　　深圳医保报销的最高额度为：基本医疗保险统筹基金的支付限额+地方补充医疗保险基金的支付限额，它们与缴费年限挂钩。

　　举个例子：如果你的社保才交了不到6个月，那么，你去住院时，基本医疗保险统筹基金的支付限额=（6753元x12个月）x1=元（6753为2015年社平工资），所以，你可报销的最高额度就是元。

　　【大病门诊待遇的报销比例】

　　参保人申请享受门诊大病待遇的，要先向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定，核准后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。享受大病门诊待遇的参保人发生医疗费用。参保人连续参保时间满36个月的，自其申请之日起享受大病门诊待遇；连续参保时间未满36个月的，自市社会保险机构核准之日起享受大病门诊待遇。

　　【缴费比例】：在深圳，医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档和三档。如果职工是深户，单位应为其参加医保一档；非深户的话，可在上述三档中任选一种参加。

　　一、如果你是医保一档

　　缴费基数：为职工上月工资总额，最高为深圳市上年度在岗职工月平均工资的3倍，最低为上年度在岗职工月平均工资60%。目前，其最高和最低分别为元、5009元；

　　缴费比例：为8.2%(基本+地补)，其中单位交6.2%，个人缴交2%。

　　二、如果你是医保二档

　　如果你是医保二档，从7月份开始，医保每月缴费66.78元，其中个人缴费16.70元。

　　一档参保人及二档参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分，普通医疗项目退休及在职人员分别按规定支付95%或90%。

　　三、如果你是医保三档

　　从7月份开始，医保每月缴费45.91元，其中个人缴费8.35元。

　　三档参保人可到绑定的社康中心结算医院住院，或经结算医院转诊到规定医院住院，所发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，在住院起付线以上的部分报销比例为：

　　一级医院：85%

　　二级医院：80%

　　三级医院：75%

　　市外医院住院：70%

　　【常见问题】

　　一、门诊医疗费用报销必备材料？

　　【答】：1、参保人社会保障卡。委托他人代办的应当同时提供代办人身份证（验原件，收复印件）；

　　2、加盖医院公章的原始收费收据（财政部门印制或税务部门印制）（收原件）；

　　3、加盖医院公章的费用明细清单（收原件）；

　　4、参保人银行存折或银行卡（未办理金融社保卡的参保人提供，深圳开户工行、建行、农行、中行及招行）（验原件，收复印件）；

　　二、满足“自付段限额”的参保人又有哪些待遇呢？

　　【答】：一档医保（原综合医保）参保人连续参保满一年，个人账户余额为零且在同一医保年度内门诊个人自付费用（自费项目除外）累计超过5008.8元的，超过部分可享受70%记账，年满70周岁以上的可享受80%记账。

　　三、一档医保（原综合医保）参保人个人账户余额超过5008.8元的，超过部分可用于支付哪些费用？

　　【答】：1、本人及其已办理家庭通道关联的直系亲属在定点医院就诊时的个人自付费用（自费项目除外）；

　　2、本人及其已办理家庭通道关联的直系亲属的健康体检、预防接种费用；

　　3、本人在定点药店购买医保目录范围内的非处方药品费用。

　　深圳医保的医疗保障在全国处于先进水平,记者从深圳市人力资源和社会保障局获悉,截至11月底,深圳基本医保总参保1400多万人,医保住院报销比例总体约90%,全市共有定点医药机构4503家。

　　1996年底深圳基本医保参保人数为24.41万人,截至今年11月底深圳基本医保总参保人数是1400多万人,22年参保人数增长58.75倍。深圳市共有定点医药机构4503家,其中医疗机构1560家、定点药店2943家,为参保人员提供医疗或医药服务。

　　深圳医保报销比例高,根据今年1月至11月实际数据核算政策范围内报销比例数据,基本医保一档门诊报销比例约93%,基本医保二档报销比例约81%,基本医保三档报销比例约73%,总体约89%;基本医保一档住院报销比例约93%,基本医保二档报销比例约88%,基本医保三档报销比例约78%,总体约90%。

　　深圳医保费用增长合理。近五年门诊次均费用、住院次均费用年均增长率分别为9.83%、2.47%;近五年深圳基本医保年人均门诊医保费用、年人均住院医保费用、年人均医保费用年增长率均在11%以内。

　　深圳市社保局副局长、新闻发言人沈华亮说:“深圳基本医保统筹基金的收支状况较好,目前深圳基本医保统筹基金收支平衡、略有结余。其中,基本医保二档近几年来首次实现收支平衡、略有结余。社区门诊统筹基金从2014年开始基本上实现了收支平衡。一直以来,深圳医保遵循‘广覆盖、保基本、强基层、建机制’的医改原则,进行了一些有益探索,经历了数次较大的政策调整,初步形成了较完善的具有深圳特色的全民医保体系。”

　　《深圳市社会医疗保险办法》规定的住院报销比例如下：

　　一、参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用报销

　　未超过起付线的由参保人支付。超过起付线的部分，分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。

　　（一）起付线按照医院级别设定

　　1、市内一级以下医院为100元

　　2、二级医院为200元

　　3、三级医院为300元

　　（二）市外医疗机构

　　1、已按规定办理转诊或备案的为400元，未按规定办理转诊或备案的为1000元。

　　2、参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线。

　　二、参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分，按以下规定支付：

　　1、参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的，支付比例为95%;

　　2、基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的，支付比例为90%;

　　三、住院使用特殊医用材料报销

　　参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官，由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付，但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格：

　　1、属于国产材料的，按实际价格的90%支付;

　　2、属于进口材料的，按实际价格的60%支付。

　　四、参保人住院床位费报销

　　基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付，但不得超过下列规定标准：

　　1、基本医疗保险二档参保人，最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房A级房间双人房床位费政府指导价格的第一档;

　　2、参保人在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金支付50%。

　　五、市外医疗机构住院报销

　　1、按本办法规定办理备案二档参保人在市外医疗机构发生的住院医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销。

　　2、参保人未按本办法规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，分别按本办法规定支付标准的90%、70%支付。

　　3、参保人未按本办法规定办理转诊、备案，在非本市定点医疗机构门诊发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，但属于个人账户支付范围的，在个人账户余额中扣减。

　　4、参保人按照本办法规定转往市外医疗机构就诊，属于以下情形的，发生的住院医疗费用由市社会保险机构按不高于本市医疗收费标准予以报销后，再与本市转出医院按协议约定的办法结算。

　　（1）经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症;

　　（2）属于本市市属三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

　　六、其他情况

　　1、参保人住院期间变更医疗保险形式的，其住院医疗费用按入院时医疗保险形式的待遇标准执行。

　　2、参保人符合出院标准、应当出院而不出院的，自其应当出院之日起发生的住院医疗费用由其本人负担，医疗保险基金不予支付。

　　深圳社保住院报销上限

　　根据《深圳市社会医疗保险办法》规定

　　第六十一条每个医疗保险年度基本医疗保险统筹基金支付限额，根据参保人连续参加基本医疗保险的时间按下列标准执行：

　　（一）连续参保时间不满6个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的1倍；

　　（二）连续参保时间满6个月不满12个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的2倍；

　　（三）连续参保时间满12个月不满24个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的3倍；

　　（四）连续参保时间满24个月不满36个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的4倍；

　　（五）连续参保时间满36个月不满72个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的5倍；

　　（六）连续参保时间满72个月以上的，为本市上年度在岗职工平均工资的6倍。

　　第六十二条每个医疗保险年度地方补充医疗保险基金的支付限额，根据参保人连续参加地方补充医疗保险的时间按下列标准执行：

　　（一）连续参保时间不满6个月的，为1万元；

　　（二）连续参保时间满6个月不满12个月的，为5万元；

　　（三）连续参保时间满12个月不满24个月的，为10万元；

　　（四）连续参保时间满24个月不满36个月的，为15万元；

　　（五）连续参保时间满36个月不满72个月的，为20万元；

　　（六）连续参保时间满72个月以上的，为100万元。

　　报销条件

　　基本医疗保险参保人按以下规定就医的，享受医疗保险待遇：

　　1、基本医疗保险一档参保人在市内定点医疗机构就医;

　　2、基本医疗保险二档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；住院及门诊大病在市内定点医疗机构就医;

　　3、基本医疗保险三档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；门诊大病在市内定点医疗机构就医；住院在选定社康中心的结算医院就医;

　　4、符合本办法规定的其他就医情形

　　市外就医住院报销条件

　　符合下列全部条件的，可提出申请：

　　一、申请人属于已办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的1日起享受本办法规定医疗保险待遇的人员

　　二、参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中断缴交的次月1日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付医疗保险待遇的申请人，可继续使用其个人账户余额

　　三、参保人经核准转诊市外医院就医发生的住院医疗费用；已办理常住内地就医备案的参保人在备案医疗机构就医发生的住院医疗费用；参保人未按规定办理市外转诊、常住内地备案登记手续到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用。（以上三种情形之一）

　　四、参保人应在医疗费用发生之日（住院从出院日）日12个月内办理，逾期不予受理。

　　办理材料

　　住院报销材料

　　办理流程

　　1、申请人提交申请材料

　　提交材料地点：参保人属地的社会保险基金管理局各区社保分局医保科。

　　2、社会保险基金管理局受理申请

　　（1）受理部门自收到申请材料之日起5日内对申请材料进行审核，并决定是否受理;

　　（2）申请材料不齐全的，在上述5日内一次性告知申请人需补正的全部内容。

　　（3）申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5日内补正材料。

　　（4）逾期不补正，视为撤回申请。

　　（5）但补正材料后，申请人可在法定有效期内重新提出申请。

　　3、申请完成

　　社会保险基金管理局审查材料并批准申请，申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。

　　深圳医保住院报销比例：

　　参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，未超过起付线的由参保人支付;超过起付线的部分，分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。

　　起付线按照医院级别设定，市内一级以下医院为100元，二级医院为200元，三级医院为300元;市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元，未按规定办理转诊或备案的为1000元。参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线。

　　参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分，按以下规定支付：

　　(一)参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的，支付比例为95%;

　　(二)基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费的及基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的，支付比例为90%;

　　(三)基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的，支付比例分别为85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用，按就诊医院的住院支付标准的90%支付。

　　医保中断后还能使用吗?

　　参保单位、参保人中断缴纳医疗保险费的，自中断缴纳的次月1日起，停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但其个人账户余额可继续使用。

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