栏目：深圳社保    人气：0    日期：2023-08-06

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（医保跨省异地就医直接结算继续扩围）

　　转自：中国改革报

　　□本报记者程晖

　　日前，国家医疗保障局会同财政部共同印发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（以下简称《通知》），深化基本医疗保险跨省异地就医直接结算改革，着力破解异地就医备案不便捷等堵点难点问题。

　　“这标志着我国异地就医直接结算进入新阶段，跨省异地就医结算的政策更加统一，流程更加规范，服务更加便捷。”中国社会科学院经济研究所公共经济学研究室主任王震研究员接受记者采访时表示。

　　五种门诊慢特病明年起跨省异地就医直接结算

　　近些年，跨省异地就医直接结算政策从住院拓展到普通门诊，又拓展到门诊慢特病。试点初期，多数政策是以“打补丁”的方式推进。本次《通知》对以往政策进行了系统性梳理和整合，并在此基础上加强顶层设计，破解备案人员范围窄、时限短，跨省长期居住人员在备案地和参保地不能双向享受待遇，跨省临时外出就医人员备案后报销比例偏低等问题。

　　在北京工作的刘女士是独生子女，父母退休来到北京和她共同生活：“之前父母生病后普通门诊无法使用医保卡，往往一个稍重的感冒就花光了他们一个月的退休工资。这次改革对于我们独生子女家庭来说简直就是福音。希望国家加大推广普通门诊异地就诊的力度，能让普通门诊异地看病如使用银行卡一样方便。”

　　《通知》统一了住院普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算政策。例如，明确跨省直接结算时，原则上均执行就医地目录、参保地政策。基金支付政策，异地就医备案人员范围，异地就医备案有效期限，备案人员可在备案地和参保地双向享受待遇等政策在《通知》中都有了统一明确的规定。《通知》要求，各地医保部门要及时调整与《通知》不相符的政策措施，确保2022年12月底前同国家政策相衔接，《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》将于2023年1月1日起正式实施。

　　去年以来，在全面实现住院费用跨省直接结算的基础上，我国所有统筹地区实现了普通门诊费用跨省直接结算和异地就医备案跨省通办，全国一半统筹地区启动了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。截至2022年6月底，全国跨省联网定点医药机构24.67万家，基本实现每个县至少有一家定点医疗机构能够直接报销包括门诊费在内的医疗费用的目标。

　　根据《通知》要求，2025年年底前，住院费用跨省直接结算率提高到70%以上；普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，达到50万家左右；高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病跨省直接结算统筹地区全覆盖的基础上，逐步将其他群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算范围；异地就医备案规范便捷；基本实现医保报销都能跨省通办。

　　跨省异地就医直接结算“人员细分、程序清晰”

　　参保人员如何跨省异地就医直接结算？简单地说就是先备案、选定点、持码卡就医。

　　一是先备案。参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台App、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。

　　二是选定点。参保人员完成异地就医备案后，在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可享受住院费用跨省直接结算服务；门诊就医时，需先了解参保地异地就医管理规定，如果参保地要求参保人员选择一定数量或在指定级别的跨省联网定点医药机构就医购药的，按照参保地规定执行。

　　三是持码卡就医。参保人员在入院登记、出院结算和门诊结算时均需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构对符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理、规范的诊治及医疗费用的直接结算服务。

　　那么，哪些人可以申请异地就医备案？既往跨省异地就医备案人员只有异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员4种人员。此次《通知》根据基本医保参保人员异地就医行为发生的原因将异地就医备案人员分为跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员两类，并进一步细分为6种人员。其中跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员；跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

　　优质医疗资源的供给及均衡布局应继续扩大

　　跨省异地就医结算的政策更加统一，服务更加便捷之后，会不会造成求医人员更多向大城市知名医院集中？是否意味着流出地要为流入地的医保买单？而一些流出地是欠发达地区，这些地区的医保能不能担负得起？

　　“2016年刚开始做住院的跨省异地就医直接结算的时候，我们就把这些问题作为重点问题进行观察和研究。经过多年持续跟踪和关注，我们并没有发现大量医保基金从欠发达地区流走，也没有明显的负面影响出现。”王震告诉记者。

　　他分析说，首先，目前我国人口大规模流动已经成为常态，退休人员异地居住的情况较多。即使没有异地就医直接结算，这些人也会有异地就医的行为，而直接结算的改革只是省去了这些异地就医人员来回往返报销、垫支等麻烦。

　　其次，进行异地就医直接结算之后，数据上也没有显示大城市的就医费用显著提高。因为大城市诊疗更加规范，同时，所有流程都是在网上直接结算，杜绝了原来用手工报销弊端。之前异地就医是欺诈骗保的高发区，直接结算之后杜绝了这些行为。

　　“对于跨省看病报销这么直接方便会不会造成大城市医疗资源拥挤的担心，其实是对我们分级诊疗制度有一个误解。”王震认为。

　　他分析说，到大城市来看病，是随着我国经济社会的发展，人们对优质医疗资源的需求有快速上升的要求，应继续扩大优质医疗资源的供给以及均衡布局，按照“大病不出省，一般病在地市，常见病在县内”的原则均衡医疗资源布局。不能通过限制人民群众就医选择的办法来解决优质资源供给不均衡的问题。另外，根据分级诊疗的要求，大城市的大医院本来就是服务全国或辐射一片地区，以疑难杂症、重病为主。转诊到大医院本就是分级诊疗的应有之义。目前来看，小病、普通病、常见病也有人会到大医院，但这不是跨省就医的主流。外地来的主要还是以疑难杂症或重病为主。

　　异地就医直接结算改革下一步有哪些工作重点？王震分析说，第一，要加快推进门诊的直接结算。特别是门诊慢病和门诊特病的直接结算，目前只有少数的五六个品种，下一步还要继续扩大。第二，要加快推进基层社区的医疗卫生服务机构也纳入到直接结算的网络中来。因为现在有大量的随迁老人，他们最多的需求是取慢性病的药。这就需要在家门口的医疗卫生机构能够享受到便捷的医保报销服务。

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